國內重大工安事故案例分享

台灣自1960年代工業化發展以來，重大工安事故時有所聞，這些慘痛的教訓不僅造成生命財產損失，更推動了國內職業安全衛生法規的建立與完善。根據勞動部統計，2022年台灣職業災害死亡人數達320人，每十萬勞工死亡率為2.7人，雖較過往有所改善，但相較於先進國家如新加坡（每十萬人1.3人死亡）、日本（每十萬人1.5人死亡）仍有改善空間。本文將透過回顧台灣重大工安事故案例，探討事故成因、影響及改革成果，以期提供職業安全管理的借鏡與反思。​(傳送門)

台灣工安發展脈絡與法規演進

早期工業發展與職安意識萌芽

台灣職業安全衛生意識的覺醒始於1970年代的重大工安事故。1972年發生的飛歌事件成為台灣職業安全立法的重要轉捩點，該事件促使立法院於1974年通過《勞工安全衛生法》，建立台灣現行職業安全法規的基礎。此後，隨著工業發展與國際化程度提升，台灣的職業安全衛生制度逐步完善。​(傳送門)

2014年《職業安全衛生法》全面修正施行，將適用對象從原本的製造業、營造業等特定行業，擴大至所有勞工，涵蓋範圍從689萬勞工增加至1,067萬勞工，並強化雇主責任、建立源頭管理機制。​(傳送門)

職災統計趨勢與國際比較

根據勞動部職業安全衛生署統計，台灣職業災害死亡千人率從2002年的0.188‰逐步降至2022年的0.105‰，顯示長期改善趨勢。然而，與國際先進國家相比，台灣在營造業職災死亡率方面仍需加強，2022年營造業職災死亡千人率為0.105‰，高於新加坡的0.029‰及英國的0.015‰。​(傳送門)

歷史性重大工安事故案例回顧

飛歌事件（1972年）：台灣職安立法先驅

事故概況

1972年，美商台灣飛歌電子公司淡水廠連續發生女工中毒死亡事件，共造成5名女工死亡，200名女工因恐懼集體辭職。事故起因於工廠使用三氯乙烯和四氯乙烯等劇毒物質作為工業除污劑，卻未設置適當通風設備，導致有毒溶劑揮發氣體無法排出。​(傳送門)

事故調查與影響

調查發現，飛歌電子廠雇用約3,000名員工，卻僅配置1位兼職駐廠醫師，每週僅駐診3次。女工吸入有毒物質後出現全身發癢、起水泡、潰爛、發燒及胸口疼痛等症狀，多數初期誤以為皮膚病就醫，延誤最佳治療時機。​(傳送門)

此事件引發輿論譁然，促使立法院於1974年通過《勞工安全衛生法》，內政部亦頒布《有機溶劑中毒預防規則》，成為台灣現行職業安全法規的重要基礎。​(傳送門)

煤山煤礦礦災（1984年）：戰後最嚴重礦災

事故經過

1984年7月10日下午，台北縣瑞芳鎮煤山煤礦壓風機房突然發生火災，機房坑木支架與機械潤滑油迅速燃燒，煙霧隨氣流進入斜坑，使123名礦工深陷充滿一氧化碳的坑內。最終造成103人罹難，22人獲救但其中半數因一氧化碳中毒成為植物人。​(傳送門)

成因分析

鑑定報告指出，災害肇因為第二段斜坑右二片壓風機房坑壁落石擊傷220V電線，發生連續性短路電弧，導致變壓器負載劇增，絕緣油起火燃燒並延燒至附近機電設備。事故暴露多項安全管理缺失：​(傳送門)

1. 受困員工未依規定佩戴一氧化碳自救呼吸器
2. 空氣壓縮機違規置於坑內而非坑外
3. 災變時抽風機老舊不堪使用
4. 第一時間未能及時撲滅火勢

歷史意義

煤山煤礦災變是台灣煤礦開採史的重要轉捩點。1984年台灣發生多起重大礦災，其中6至12月三次重大災變（土城海山煤礦、三峽海山一坑、瑞芳煤山煤礦）造成至少277人死亡。此後行政院頒布台灣地區煤業政策，以礦業安全為優先，積極輔導礦業公司轉型收坑，台灣礦業開始走向歷史。​(傳送門)

盈發皮革廠硫化氫中毒事件（2010年）

事故概況

2010年5月，彰化縣花壇鄉盈發皮革工廠發生沼氣中毒意外，造成6人死亡。事故發生於工廠清理污水槽作業時，2名清理工人進入污水槽後因沼氣中毒昏迷，4名廠內工人發現後進入搶救亦相繼中毒，6人雖緊急送醫但均宣告不治。​(傳送門)

法律責任

彰化地方法院認定工廠負責人吳全發及承包工程的工程行負責人吳和泉輕忽勞工生命安全，因業務過失造成工人死亡，分別判處有期徒刑1年2個月及1年6個月。本案顯示局限空間作業的高風險性，促使職安署加強局限空間危害預防計畫的執行。​(傳送門)

近年來重大工安事故案例分析

高雄氣爆事故（2014年）：石化管線公安危機

事故背景與經過

2014年7月31日晚間，高雄市前鎮區、苓雅區發生嚴重氣爆事故，造成32人死亡、321人受傷，其中包含5名消防員及2名義消殉職。事故起因於李長榮化工公司運送丙烯至華運公司的地下管線破裂洩漏，丙烯蒸氣沿排水箱涵擴散，遇點火源引發大規模氣爆。​(傳送門)

系統性安全缺失

調查發現多項重大缺失：高雄市政府消防局接獲瓦斯臭味通報後，仍以「疑似瓦斯洩漏」方向處置，未正確辨識為石化氣體；現場指揮體系未能一元化；平時石化災害防治演練不足；消防人員未善用隨身攜帶的五用氣體偵測器；中油公司未善盡災害防救法規定的「公共事業應主動蒐集、傳達相關災情」責任。​(傳送門)

深層結構問題

氣爆暴露台灣石化管線管理的根本性問題。事故管線於1991至1992年施工時，高雄市政府工務局未能嚴格把關，允許石化管線穿越排水箱涵，違反工程常理。管線完工後，後續使用、保養、維修責任歸屬不明，加上管線腐蝕檢測不確實，埋下事故禍根。​(傳送門)

太魯閣號事故（2021年）：交通運輸史上最慘重災難

事故概況

2021年4月2日上午9時28分，台鐵408次太魯閣號列車行經花蓮縣秀林鄉和仁站至崇德站間，撞擊滑落軌道的工程車，造成列車8節車廂全部出軌，49人罹難、309人受傷，為台鐵史上最嚴重的死傷事故。​(傳送門)

複合性人為疏失

運安會調查報告指出47項事故因素，主要包括：​(傳送門)

1. 違規施工：工地主任李義祥在連假期間擅自進入停工工地，工程會標案管理系統未能防範工地主任身兼多職及借牌投標問題
2. 安全訓練不足：台鐵臨軌工程安全訓練不確實，施工人員竟在西正線未斷電狀態下進行明隧道綁鋼筋工程
3. 應變機制缺失：現場施工人員未攜帶行車調度無線電，無法及時通報；台鐵未明文規範緊急應變流程
4. 工程車問題：工程車停放於30度斜坡，違反安全規定；車輛熄火後使用挖土機拖拉導致翻落軌道

監理制度檢討

事故暴露台鐵監理制度長期缺失。從普悠瑪事故到太魯 板事故，運安會多次呼籲落實鐵路監理制度，建立類似民航業的檢查員制度，但改革進度緩慢。​(傳送門)

明揚國際屏東廠火災（2023年）：高科技產業工安警訊

事故概況

2023年9月22日下午5時31分，屏東科技產業園區明揚國際科技公司發生火災爆炸，造成10人死亡（4名消防員、6名員工）、111人受傷。明揚公司為全球高爾夫球具代工廠，事故發生時正進行廠區擴建。​(傳送門)

事故特徵與挑戰

本次事故具有幾項特殊性：爆炸聲響傳出10公里外；救援期間數次發生二次爆炸，迫使救援人員撤離超過200公尺；廠房面積約2萬平方公尺，內部儲貨眾多，增加滅火難度。董事長劉安晧表示初步判斷為粉塵導致爆炸，但詳細原因仍待調查釐清。​(傳送門)

科技產業工安課題

明揚事故顯示高科技製造業面臨的新興工安挑戰。雖非傳統重工業，但製程中涉及的化學物質、粉塵及易燃材料仍具高度風險。屏東地檢署後續起訴董事長等6人，強調業者不能以「非傳統化學工廠」為由忽視工安責任。​(傳送門)

台塑六輕連續火災爆炸：石化業工安標杆

長期安全疑慮

台塑六輕自營運以來火災爆炸事故頻傳，10年來發生16起大規模火災爆炸事故。2020年7月15日麥寮煉二廠加氫脫硫製程起火，燃燒面積約2,000平方公尺，所幸僅3人輕傷。​(傳送門)

改善成果與挑戰

職安署針對六輕訂定安全衛生督導計畫，實施跨部會聯合稽查。台塑公司工安投資數百億元，落實製程安全管理（PSM）及公共管線腐蝕改善，大幅改善安全衛生設施。然而「六輕一直爆」的現象仍引發社會質疑，突顯大型石化廠安全管理的複雜性與持續性挑戰。​(傳送門)

工安事故類型與成因分析

主要災害類型統計

根據勞動部統計，台灣職業災害死亡案例中，墜落、滾落始終高居首位，約占所有職災死亡案例的40%以上。其次為被夾、被捲、感電、倒塌、崩塌等類型。營造業由於作業環境複雜、高風險作業較多，職災死亡率始終偏高。​(傳送門)

系統性成因分析

綜合各大工安事故案例，可歸納出以下系統性成因：

1. 安全管理制度缺失

• 標準作業程序不完整或未確實執行

• 安全教育訓練流於形式

• 承攬管理制度不健全

2. 人為因素

• 作業人員安全意識不足

• 違規作業或便宜行事

• 經驗主義，忽視標準程序

3. 設備與環境因素

• 設備老舊或維護不良

• 安全防護設施不足

• 作業環境危險因子未控制

4. 管理階層因素

• 成本考量高於安全考量

• 對承攬商督導不足

• 緊急應變機制不完善

工安改革與預防策略

法規制度面改革

職業安全衛生法革新

2014年職業安全衛生法施行後，建立更完整的源頭管理機制，包括機械設備器具安全標示、化學品分級管理、職業病預防體系健全化等。​​(傳送門)

重大災害調查機制

2019年國家運輸安全調查委員會成立，負責航空、海運、鐵路、公路運輸事故調查，以獨立超然立場追查事故原因並提出改善建議。​​(傳送門)

產業別針對性措施

營造業安全提升

針對營造業高職災率問題，職安署推動多項專案：

• 強化塔式起重機安全管理，要求確實依標準作業程序施作

• 推動營造業職業安全衛生管理系統認證

• 加強高風險工地專案檢查​​(傳送門)

石化業製程安全管理

要求大型石化廠建立製程安全管理（PSM）制度，定期實施製程危害分析，強化設備完整性管理。​​

科技化安全管理

數位監控系統

推動工地安全監控系統，運用物聯網、影像辨識等技術，即時監控高風險作業，降低人為疏失。​​(傳送門)

大數據分析應用

建置職業災害資料庫，運用大數據分析識別高風險事業單位及作業類型，提供精準預防策略。​(傳送門)​

國際經驗與借鏡

先進國家作法

新加坡模式

新加坡職災死亡率為台灣的一半，其成功關鍵包括：嚴格的外勞管理制度、完善的安全訓練認證系統、重罰嚴懲的執法態度。當職災死亡率上升時，政府立即實施「強化安全期」政策。​​(傳送門)

日本經驗

日本注重源頭管理與預防文化建立，推動「零災害運動」，強調全員參與安全管理，職災死亡人數逐年下降至戰後最低。​​(傳送門)

歐盟標準

歐盟建立統一的職業安全衛生管理框架，重視風險預防原則，要求雇主進行全面風險評估並建立預防措施階層。​​(傳送門)

企業安全文化建構

杜邦安全管理

杜邦公司以「所有事故皆可預防」理念，建立完整的安全文化，包括：領導承諾與參與、員工參與與當責、危害識別與風險評估、事故調查與改善等要素。​​(傳送門)

未來發展趨勢與挑戰

新興職業安全議題

數位化轉型挑戰

工業4.0、人工智慧應用帶來新的職業安全課題，如人機協作安全、數據安全、遠端作業管理等。

高齡化社會影響

勞動力高齡化趨勢下，需關注高齡勞工的身心健康保護與作業能力評估。

新興產業風險

再生能源、生技產業、電動車製造等新興產業帶來未知的職業安全風險，需建立相應的預防機制。

科技應用展望

人工智慧預警系統

運用AI分析作業影像，即時識別不安全行為並發出預警，提升現場安全管理效率。

虛擬實境訓練

以VR技術模擬高風險作業場景，提供沉浸式安全教育訓練，提升訓練效果。

區塊鏈管理系統

建立基於區塊鏈的安全資歷認證系統，確保作業人員具備必要的安全資格。

結論與建議

重要發現總結

回顧台灣重大工安事故發展歷程，可發現幾項重要趨勢：首先，從飛歌事件到明揚火災，每起重大事故都成為推動法規制度改革的契機，顯示台灣職業安全衛生制度具有「事故驅動改革」的特徵。其次，事故型態從早期的化學中毒、礦災，轉變為近年的交通運輸、高科技製造業事故，反映產業結構變遷對職業安全的影響。第三，系統性管理缺失往往是重大事故的根本原因，單純技術改善難以根除問題。

改善建議

強化源頭管理

建立更嚴格的承攬商資格審查制度，確保承攬商具備相應的安全管理能力。推動高風險作業許可制度，要求詳細的風險評估與安全措施規劃。

提升安全文化

將職業安全衛生教育納入國民教育體系，從基礎教育開始培養安全意識。推動企業安全文化評估與認證制度，建立安全績效公開機制。

科技整合應用

建置全國性職業安全大數據平台，整合各部門資源，提供智慧化風險預警服務。推動安全科技創新應用，鼓勵產學合作開發創新安全管理技術。

國際合作交流

積極參與國際職業安全衛生組織活動，學習先進國家經驗。建立兩岸三地職業安全合作機制，共同應對區域性職業安全挑戰。

台灣職業安全衛生的發展歷程充滿血淚教訓，每一起重大事故背後都有寶貴的生命代價。唯有深刻檢討過去、正視現在挑戰、前瞻未來發展，才能真正建構一個讓每位勞工都能安全工作、健康回家的職場環境。這不僅是政府與企業的責任，更需要全社會的共同努力與持續關注。