事故調查與通報流程

職業安全事故調查與通報制度是現代企業安全管理的重要基石，不僅能有效預防事故再次發生，更是法律規範下雇主必須履行的義務。透過系統性的調查程序與及時的通報機制，能夠建立完整的安全管理體系，保障勞工安全並提升組織安全文化。

法律框架與通報義務

基本法律依據

根據《職業安全衛生法》第37條規定，事業單位勞動場所發生職業災害時，雇主應於8小時內通報勞動檢查機構。此項規定適用於所有受僱勞工、自營作業者及其他受工作場所指揮或監督從事勞動之人員。通報義務的目的在於建立多元通報管道，落實通報機制，俾勞動檢查機構能及時釐清事故發生原因及界定災害責任歸屬。(傳送門)

通報範圍與時限要求

職業災害通報範圍明確規範於法律條文中，包括四大類別的災害情況。首先是死亡災害，不論原因為何，只要與工作相關造成員工死亡，都必須在知悉後8小時內通報。其次是集體傷亡事故，當同一災害發生工作者永久全失能、永久部分失能及暫時全失能之總人數達3人以上時，也需要緊急通報。(傳送門)

第三類是住院治療案件，發生工作者罹災在一人以上，且經醫療機構診斷需住院治療者，無論住院時間長短，都屬於通報範圍。最後是其他指定災害，包括中央主管機關指定公告之特殊災害類型，如化學物質洩漏、重大設備故障等。(傳送門)

通報時限的計算起點為「事業單位明知或可得而知已發生規定之職業災害事實起八小時內」。這意味著時間計算並非從事故實際發生時開始，而是從雇主知悉或應該知悉災害發生時起算，確保通報義務的合理性與可執行性。(傳送門)

通報方式與管道

職業災害通報可採用電話或網路方式進行。電話通報方面，各縣市設有專門的通報專線，上班時間與下班時間都有不同的聯絡方式。網路通報則可透過勞動部職業安全衛生署建置的「職業災害通報系統」進行線上申報，網址為https://insp.osha.gov.tw/labcbs/dis0001.aspx

值得注意的是，雇主因緊急應變或災害搶救而委託其他雇主或自然人代為通報者，也視為已完成法定通報義務。這項規定考量到緊急狀況下的實務需求，確保通報機制的彈性與有效性。(傳送門)

事故調查程序與方法

調查程序概述

職業安全事故調查是一個系統性的過程，旨在了解事故發生的真相，進而改善風險控制與管理系統缺失，避免相同類似災害再度發生。有效的事故調查不應著重於責任歸屬或懲處員工，而應focus在識別系統性問題和改善機會。(傳送門)

事故調查程序可分為四個主要階段：事故通報、初步評估、深度調查與分析，以及改善措施制定。每個階段都有特定的目標、責任單位和時程要求，確保調查工作的系統性和完整性。(傳送門)

第一階段：事故通報

事故通報是調查程序的起點，負責單位通常為現場主管、部門經理或工頭。主要目標是立即將事故資訊傳達給安全衛生人員，並記錄相關資料供後續分析使用。

通報內容應包含基本的5W1H資訊：何時（When）、何地（Where）、何人（Who）、何事（What）、為何（Why）、如何（How），以及已採取的緊急措施。通報表格應設計得簡潔易填，避免在緊急狀況下造成額外負擔。

事故分類是通報階段的重要工作，包括工業意外、交通事故、個人傷害、職業疾病、虛驚事件等不同類別。正確的分類有助於後續調查資源的合理配置和處理程序的選擇。

第二階段：初步評估

初步評估由安全衛生人員或指定的事故調查人員負責執行，目標是判定是否需要進行深度調查，或僅需在事故資料庫中建檔即可。

評估重點包括人員傷害的實際或潛在嚴重程度，可分為輕微、中等、嚴重、重大/致命四個等級。財產損失程度、是否需要向主管機關通報（基於法令要求）、事件呈報等級的判定，都是評估過程中的關鍵因素。

高潛在危害事件即使未造成嚴重傷害，也可能需要深度調查。多起相似事故的發生，更顯示系統性問題的存在，需要特別關注。

第三階段：深度調查與分析

深度調查需要組成專業的調查小組，成員組成依事故特性和規模而定。調查小組規模和組成應考量複雜程度和重要性，避免利益衝突人員參與，並確保至少有一名受過專業訓練的調查人員。

調查小組的角色包括：小組組長（高階主管）、事故部門主管、廠區經理、主要調查員、行政主管、安全衛生代表、製程/廠區工程師、維修人員、專業領域專家、承攬商/供應商代表、緊急應變專家等。

資料收集方法

資料收集採用「4Ps」模式，包括人員相關證據（People）、位置相關證據（Position）、文件相關證據（Paper）、物件相關證據（Parts）。

人員相關證據主要透過證人訪談獲得，但需要注意記憶限制和主觀性問題。訪談程序包括訪談前準備、建立融洽關係、初步評估、深度訪談、可信度評估、資料分析/後續追蹤等步驟。(傳送門)

位置相關證據透過繪圖、攝影或錄影方式記錄，重點在於呈現物品、設備、人員的相對位置關係。拍攝時應在移動任何物品前進行，從不同角度拍攝，並加入比例參考。

文件相關證據包括所有相關記錄，如控制紀錄、值班表、維修記錄、操作程序等。應根據檢核表優先順序收集，涵蓋管理政策、危害分析、廠區配置、採購、維修、人員記錄等面向。(傳送門)

物件相關證據涉及設備、機械、元件、原物料的檢查，尋找缺陷或異常。包括現場觀察和專家測試/實驗室分析，需遵循證據處理和保存程序。

時間序列建構

收集到的資料需要按時間順序排列，重建事故情境。使用標準化表格和圖形符號（建議採用ECFA+技術），區分事件（單一、即時的行動）和條件（持續的狀態或主觀觀察）。

時間序列重建分為三個階段：事故發生前、事故發生時、事故後緊急應變。過程中需要識別關鍵因素，即若不存在則能減輕後果的事件或條件，或者不符合規定的事項。

事故原因分析

事故原因分析識別直接原因、間接原因（不安全行為/狀況）、基本原因（管理系統失效）。對於個人傷害事故，使用修正的SCAT檢核表，對於工業意外（如爆炸、化學洩漏），使用CCPS事故原因整合表。

直接原因通常是能量或危害物質的直接接觸，如機械撞擊、化學灼傷、電擊等。間接原因包括不安全行為（如未遵守程序、操作失誤）和不安全狀況（如設備缺陷、環境不良）。基本原因則指向管理系統的設計缺陷或執行不當。

第四階段：改善措施制定

改善措施制定需要調查小組與具決策權的高階管理層共同參與，目標是持續改善管理系統缺陷，預防事故再次發生。

程序包括確認基本原因、擬訂初步改善建議、評估改善建議風險、高階主管審查評估與建議、落實與追蹤改善方案。改善建議應聚焦於改善管理系統、設備和物料本質安全性。

所有改善建議都需要進行變更分析，確保不會產生新的危害。建議分類為立即、中期、長期行動，建立事故資料庫追蹤進度並更新記錄。

調查報告撰寫與文件管理

調查報告內容結構

完整的事故調查報告應包含七個主要部分：員工個人資料、事故相關描述、緊急處理事項、事故原因分析、矯正措施、附錄、相關人員簽核。

員工個人資料部分包括姓名、性別、職位、部門、值班時間、僱用日期、服務年限、現場主管等基本資訊。事故相關描述需要詳細記錄發生日期與時間、事故類型、概要描述、背景資料、員工事故前活動、發生狀況、造成傷害類型、接觸物質、事故後行動、是否有目擊者等。

緊急處理事項涵蓋處理方式（如送醫、現場急救、拒絕治療、無需治療）、醫院或診所地址、是否在急診室治療、是否需要住院、是否聯絡家屬、是否能返回工作崗位、醫療機構是否允許返回工作等。

原因分析與改善措施

事故原因分析是報告的核心部分，包括潛在損失評估、事故接觸種類、直接原因、間接原因及基本原因的詳細分析。每項基本原因都需要對應具體的矯正行為和安全管理建議。

矯正措施部分應針對每項基本原因提出具體的改善行動，包括負責人員和預定完成時間。安全管理建議需要包含工作安全分析和負責人員資訊。

附錄部分收錄相關的4Ps證據、員工工作責任、時間序列圖、事故原因分析與關聯等支援資料。最後需要相關人員簽核，確認報告的正確性和完整性。

文件保存與管理

根據法令規定，事故調查報告應妥善保存十年以上，並應將其編入勞工安全衛生教育訓練之教材案例，以避免類似案例再次發生。

事故資料的電子化管理有助於建立知識管理系統，支援政策制定和風險評估工作。完整的事故調查管理系統應依據PDCA原則發揮持續改善功能，塑造企業主動積極的安全文化。

國際標準與最佳實務

先進國家經驗

美國OSHA建立了完整的事故調查訓練體系，包括基本事故調查、進階事故調查、檢查技術與法律觀點等多階段課程。OSHA採用4Ps資料收集模式、事件及成因圖(ECFC)技術，以及系統化的根本原因分析方法。

英國HSE發展出24項問題引導的事故調查方法，涵蓋資料收集、分析、風險控制措施選擇、改善措施制定等完整流程。HSE強調立即原因、構成原因、根本原因的系統性分析。

加拿大和澳洲等國家也建立了類似的系統化調查方法，共同特點是重視管理系統分析、員工參與、持續改善等面向。(傳送門)

調查技術工具

現代事故調查採用多種先進技術工具。AcciMap方法基於Rasmussen的風險管理框架，分析不同層級的決策對事故的影響。MTO分析考量人員、技術、組織三個面向的相互作用。(傳送門)

根本原因分析使用5 Whys方法和魚骨圖技術，深入挖掘事故的根本原因。失誤樹分析建立因果關係圖，識別可能的失效模式和預防措施。(傳送門)

STEP方法（Sequential Timed Events Plotting）詳細檢視事件序列和人機環境互動，軟體工具如iManSys等現代化平台支援資料收集、分析和追蹤管理。(傳送門)

組織管理與文化建設

管理層承諾與參與

成功的事故調查管理系統需要高階管理層的全面支持和參與。管理層承諾不僅體現在政策宣示上，更需要透過資源投入、人員訓練、系統建置等具體行動來實現。(傳送門)

高階管理階層應接受至少8小時的事故調查訓練課程，了解調查理念、政策和承諾。當發生重大事故時，管理層應親自參與調查，與調查小組共同擬定改善建議。

事故調查應成為全體員工的責任與義務，而非僅是安全衛生管理部門的工作。這種全員參與的文化有助於建立積極主動的安全環境。

訓練與能力建設

事故調查管理系統應針對不同層級人員設計相應的訓練課程。高階管理階層需要熟悉事故調查理念、政策承諾，具備參與重大事故調查的能力。

全體員工包括操作人員、維修人員、現場主管、技術人員等，都應具備危害識別和事故通報的基本能力。承攬商也應承擔通報責任，現場主管需具備緊急應變和初步證據收集能力。

事故調查專責人員應具備收集證據、分析證據、基本原因識別的專業技術與知識，以及擬定有效改善措施的能力。這些人員通常由事故發生部門上級主管或安全衛生部門人員擔任。

持續改善機制

事故調查管理系統應建立持續改善機制，定期檢視調查程序的有效性。透過事故趨勢分析、改善措施成效評估、系統缺陷識別等方式，不斷優化調查流程和管理制度。

知識管理系統的建置有助於事故經驗的累積和分享。建立事故資料庫、最佳實務案例庫、訓練教材庫等，支援組織學習和能力提升。

定期的管理審查會議應檢討事故調查成效，評估改善措施執行狀況，識別系統性問題和改善機會。這種循環改善的機制確保事故調查系統的持續優化和發展。

結論與建議

職業安全事故調查與通報制度是現代安全管理的重要基礎設施，其成功實施需要法律框架支撐、技術方法支援、組織文化配合等多面向的協調配合。透過系統性的調查程序、及時準確的通報機制、深入全面的原因分析，能夠有效預防事故重複發生，提升整體安全績效。

未來發展方向應著重於數位化工具的應用、國際標準的接軌、跨組織經驗分享等面向。同時，持續強化人員培訓、改善調查技術、優化管理制度，將有助於建立更加完善的事故預防體系，實現工作場所的本質安全目標。